Formulaire avant

la première rencontre

La première rencontre en clinique sert à :

Faire une évaluation et offrir des conseils pratiques personnalisés pour votre situation dans une cabine privée.
Échanger et discuter à propos de vos peurs et vos craintes.
Répondre au questionnaire capillaire complet et faire une analyse de votre cuir chevelu.
Prendre le temps de choisir et de faire un choix entre les différentes approches.
Élaborer un plan et votre prescription capillaire si telle est votre décision.
Créer votre commande capillaire personnalisée ou faire un soin adapté à votre cuir chevelu.

Dans le but de bien nous préparer à vous aider lors de notre première rencontre, nous vous suggérons de remplir ce court questionnaire.

Prénom *

Nom *

Courriel *

Tél. *

Vous aimeriez recevoir de l'information concernant (cases à cocher) : *
Nos volumateurs et compléments capillaires exclusifs et indétectables Jacky MaguireNos prothèses capillaires pour la chimiothérapie ou traitement médicalLa prévention de la perte de cheveux/santé capillaire

Aimeriez-vous avoir plus de cheveux ? *

Combien de temps allouez-vous à votre coiffure chaque matin? *

Est-ce que vous devez camoufler votre perte de cheveux? *

Est-ce que votre coiffure est toujours pareil (ou du moins êtes-vous limité dans vos possibilités de coiffure)? *

Fréquentez-vous un salon de coiffure? *

Avez-vous peur du regard ou du jugement des autres? *

Avez-vous déjà consulté pour votre situation capillaire? *

Depuis combien de temps cette situation vous tracasse? *

Est-ce que votre perte de cheveux limite vos sorties ou vos activité? *

En préparation de la rencontre

Afin de mieux vous aider, voici quelques devoirs en préparation de votre visite :

A) Apportez avec vous une photo de votre pleine tête de cheveux ou de la chevelure de vos rêves.

B) Révisez les raisons qui, selon vous, ont contribué à votre perte de cheveux (médication, changements hormonaux, accident, hérédité, etc.)?

C) Si vous désirez avoir plus de cheveux, faites deux listes :

1) En quoi ma vie serait améliorée si j'avais plus de cheveux?

2) Qu'est-ce qui vous déplaît de votre perte de cheveux?

Je ne peux absolument pas me présenter mais j'aimerais avoir une consultation virtuelle ?